哈爾濱工傷鑒定通用

哈爾濱工傷鑒定通用1

____________單位：

　　__________勞動和社會保障局：________________

　　我叫______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動法的規(guī)定，現(xiàn)特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

此致

敬禮

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

哈爾濱工傷鑒定通用2

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：______________

　　年齡：______________

　　歲籍貫：________________省__________

　　市職業(yè)：________________

　　身份證件號碼：________________

　　家庭住址：____________

　　申請方名稱：________________(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名

　　申請方聯(lián)系人：______________

　　申請方聯(lián)系電話：____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

　　用人單位名稱及地址：______________

　　工傷認(rèn)定時(shí)間：________________年__________月__________日

　　請求事項(xiàng)：________________請求依法認(rèn)定申請人在______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：________________

　　申請人是______________公司職工，于____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：________________相關(guān)證據(jù)材料

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