傷亡仲裁申請書

　　在當今社會高速發(fā)展的今天需要使用申請的場合越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編整理的'傷亡仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　民族：________________

　　家庭住址：_________________

　　通信地址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：瀏陽市__________機械設備制造有限公司

　　性質：_________________

　　單位地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　公司負責人：_________________，總經理電話：_________________

　　鄧國富經理電話：_________________

　　辦公地點：_________________

　　證明人：_________________電話：_________________

　　住址：_________________

　　職務：_________________

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用_____________元（￥：_____________元）。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____________元（￥：_________________元）。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理（共53天x150元）費用_____________元整（￥：_________________元）。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費_____________元（￥：_________________元）。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用_____________元（￥：_________________元）。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人__________，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于瀏陽市__________設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__________鞭炮煙花總廠和醴陵__________與大瑤__________分廠，以及__________煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　_______年____月____日上午9時左右，本人在金剛__________鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

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