建設(shè)單位：_______________(蓋章)

　　法人代表：_______________

　　委托代理人：_____________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　單位地址：_______________

　　填表日期：_______________

　　________市城市規(guī)劃管理局

　　拆遷范圍：_區(qū)_路(街)碼_號(hào)

　　建設(shè)項(xiàng)目名稱：__________________

　　投資金額_萬元

　　類別：________文號(hào)：____________

　　部門：________時(shí)間：____________

　　建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件________________

　　國有土地使用權(quán)批件______________

　　批準(zhǔn)拆遷紅線____________________

　　代辦拆遷機(jī)構(gòu)名稱：______________

　　拆遷天數(shù)：_______天

　　房屋勘估機(jī)構(gòu)名稱：______________

　　資格等級(jí)：_______________

　　監(jiān)控資金存款：___________

　　銀行賬號(hào)：___________擬拆除房屋情況：___________

　　產(chǎn)別：_________

　　戶數(shù)：_________

　　建筑面積：_______(擴(kuò))

　　占地面積：_______(擴(kuò))

　　直管產(chǎn)住宅：非住宅

　　自管產(chǎn)：___________住宅

　　住宅：____________

　　私房：______________

　　住宅：______________

　　非住宅：____________

　　住宅合計(jì)：__________

　　非住宅合計(jì)：________

　　總計(jì)：______________

　　安置計(jì)劃：____________________

　　方式：____________戶數(shù)：__________

　　建面：____________時(shí)間：__________

　　地點(diǎn)貨幣：_______________

　　就近現(xiàn)房：_______________

　　易地現(xiàn)房：_______________

　　期房：___________________

　　合計(jì)：___________________