申請人：(姓名)： 性別：
　　出生： 年 月 日 民族：
　　身份證地址：
　　確認有效的通訊地址：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　被申請人：
　　法定代表人：(姓名) 職務：
　　住所：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　第二被申請人/第三人：
　　法定代表人：(姓名) 職務：
　　住所：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　仲裁請求：
　　1. 年 月 日至 年 月 日的工資 元。
　　2. 年 月 日至 年 月 日的加班費 元。
　　3.解除勞動關系經(jīng)濟補償金 元或賠償金 元。
　　4.工傷待遇 元(包括停工留薪期工資 元;一次性傷殘補助金 元;一次性傷殘就業(yè)補助金 元;一次性工傷醫(yī)療補助金 元;傷殘津貼 元(僅限1-4級傷殘);醫(yī)療費 元;住院伙食費 元;其他 元)。
　　5.非因工死亡待遇 元(包括喪葬補助 元;供養(yǎng)直系親屬一次性救濟金 元;一次性撫恤金 元)。
　　6.其它
　　以上合計： 元
　　事實與理由：

入職時間		工作崗位
工資標準		勞動合同簽訂情況
最后一期勞動合同期限		實際離職時間/原因
工作時間約定		實際工作時間
已付款情況

　　其它需說明情況：
　　附件：1.《仲裁申請書》副本 份;
　　2.證據(jù)清單及有關證據(jù)材料 份。
　　注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名;
　　2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數(shù)目提交相應份數(shù)的申請書副本及有關證據(jù);
　　3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁;
　　4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。