授權(quán)證明書

時間：2025-08-07 08:49:10 授權(quán)證明我要投稿

授權(quán)證明書

　　在生活、工作和學(xué)習(xí)中，大家都不可避免地會接觸到證明吧，證明是具有證明特定事件效力的文件。擬證明需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的授權(quán)證明書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

授權(quán)證明書

授權(quán)證明書1

　　法人授權(quán)證明書(存根) ____字____第____號茲授權(quán)我單位同志__________（職務(wù)：__________）為我方簽訂合同代表人，該代表就權(quán)限范圍內(nèi)與你方達成的協(xié)議，由我單位負責(zé)履行，承擔(dān)責(zé)任。

　　有效期限：至_______________________止。

　　單位負責(zé)人簽字：_____________________

　　____年____月____日法人授權(quán)證明書茲授權(quán)我單位同志__________（職務(wù)：__________）為我方簽訂合同代表人，該代表就權(quán)限范圍內(nèi)與你方達成的.協(xié)議，由我單位負責(zé)履行，承擔(dān)責(zé)任。附我方情況：___________________________________________________________

　　營業(yè)執(zhí)照號碼：_______________________發(fā)證機關(guān)：______________________?經(jīng)濟性質(zhì)：___________________________注冊資金：______________________ ?核準經(jīng)營（生產(chǎn)）范圍：_______________主管（產(chǎn)）：____________________

　　兼營（產(chǎn)）：_________________________開戶銀行、賬號：________________?代表人工作證號碼：___________________

　　有效期限：至______________________止。

　　法定代表人：__________________（蓋章）單位蓋章：___________________________ ____年____月____日

　　附：

　　1. 本授權(quán)證明書系法人授權(quán)本單位非法定代表人簽訂合同時的證明，并作為正式合同附件交對方當(dāng)事人保存。

　　2. 授權(quán)證明書與工作證對照并用。 3. 內(nèi)容填寫必須真實、清楚，不得涂改，不得轉(zhuǎn)讓、出賣。

授權(quán)證明書2

　　同志，在我單位任職務(wù) ，特此證明。

　　單位全稱（蓋章）

　　年月日

　　附：該代表人住址：

　　電話：

　　注：企業(yè)事業(yè)單位、機關(guān)、團體的主要行政負責(zé)人為本單位的法定代表人。

　　授權(quán) 委托書

　　委托人：

　　法定代表人：，職務(wù) ：。

　　受委托人姓名：，工作單位。

　　身份證號碼：。

　　聯(lián)系方式：。

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與浙江新和成股份有限公司因招

　　投標事宜，作為我方代理人。

　　代理人的代理權(quán)限為特別委托代理：代為委托人參加招投標過

　　程中的.一切活動，其代理行為委托人均予承認。

　　委托人:（蓋章）

　　法定代表人：（簽名或蓋章）

　　受委托人：

　　年月日

　　附：受委托人身份證復(fù)印件

授權(quán)證明書3

　　裝釘線

　　法定授權(quán)委托證明書（存根）字第號被授權(quán)人姓名: 授權(quán)人簽字:

　　授權(quán)內(nèi)容及權(quán)限:

　　有效期限：至年月日簽發(fā)日期：法定授權(quán) 委托證明書

　　字第號

　　茲授權(quán) 同志，為我方簽訂經(jīng)濟合同及辦理其他事務(wù)代表人,其權(quán)限是:

　　授權(quán)單位：（蓋章）法定代表人: （簽名或蓋章）

　　有效期限：至年月日簽發(fā)日期：附：代理人性別：年齡：職務(wù)：工作證號碼：

　　營業(yè)執(zhí)照號碼：經(jīng)濟性質(zhì)：

　　主營（產(chǎn)）：

　　兼營（產(chǎn)）：

　　進口物品經(jīng)營許可證號碼：

　　主營：

　　兼營：

　　說明：1、委托書內(nèi)容要填寫清楚，涂改無效。

　　2、委托書不得轉(zhuǎn)讓、買賣。

　　3、將此委托書提交對方作為合同附件。

　　深圳市工商行政管理局監(jiān)制

授權(quán)證明書4

　　茲有本單位___________，參加廣東省__年公務(wù)員考試。我單位同意其報考，并保證其如被錄用，將配合有關(guān)單位辦理其檔案、工資、黨團關(guān)系的移交手續(xù)。

　　該同志于________年____月____日至________，在本單位從事_____________工作。我單位的'性質(zhì)為：事業(yè)單位我單位的行政級別為：縣級

　　特此證明。

_____

　　____年__月__日

授權(quán)證明書5

　　茲授權(quán)：

　　同志，身份證號：，聯(lián)系方式：）為我方代理人。

　　代理事項及權(quán)限：參加關(guān)于貴方的各項業(yè)務(wù)的.洽談、合同的簽訂、執(zhí)行（包括貨款的辦理）以及售后服務(wù)等工作。

　　我方鄭重聲明：代理人在辦理以上事宜所簽署的一切文件及處理的一切相關(guān)事務(wù)，均由我方承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。

　　有效期限：年月日

　　授權(quán)單位（蓋公章）：

　　法定代表人（蓋章）：

　　代理人（簽字或蓋章）：

授權(quán)證明書6

　　法定代表人身份證明及授權(quán)委托書

　�。ㄒ唬┓ǘù砣松矸葑C明

　　投標人名稱：

　　單位性質(zhì)：

　　地址：

　　成立時間：年月日

　　經(jīng)營期限：

　　姓名：（法定代表人簽字）性別：年齡：職務(wù)：系（投標人名稱）的法定代表人。

　　特此證明。

　　投標人：

　　年月日

　　注：

　　1、法定代表人必須在法定代表人身份證明親筆簽字，不得使用印章、簽名章或其他電子制版簽名；且法定代表人身份證明上必須蓋有單位章

　　代表人身份證明應(yīng)附有公證機關(guān)出具的加蓋鋼印、單位章并蓋有公證員簽名章的公證書，鋼印應(yīng)清晰可辨，同時公證內(nèi)容必須滿足招標文件規(guī)定；

　　性進行公證。

　�。ǘ┦跈�(quán)委托書

　　本人（姓名）系（投標人名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托（姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改六合北部干線金磁至樊集段綠化工程施工招標標段的投標文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。

　　委托期限：四個月

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　附：法定代表人身份證明

　　投標人：

　　法定代表人：（親筆簽名）

　　身份證號碼：

　　委托代理人：（親筆簽名）

　　身份證號碼：

　　注：

　　1、法定代表人和委托代理人必須在授權(quán)書上親筆簽名，不得使用印章、簽名章或其他電子制版簽名；

　　2、在授權(quán)委托書后應(yīng)附有公證機關(guān)出具的加蓋鋼印、單位章并蓋有公證員簽名章的公證書，鋼印應(yīng)清晰可辯，同時公證內(nèi)容完全滿足招標文件規(guī)定；

　　3、公證書出具的日期與授權(quán)書出具的日期同日或在其之后；

　　4、公證書至少應(yīng)對授權(quán)委托書中投標人的單位章，法定代表人的`簽名、委托代理人的簽名的真實性予以公證。

授權(quán)證明書7

　　裝釘線

　　法定授權(quán)委托證明書（存根）字第號被授權(quán)人姓名: 授權(quán)人簽字:

　　授權(quán)內(nèi)容及權(quán)限:

　　有效期限：至年月日簽發(fā)日期：年月日法定授權(quán) 委托證明書

　　字第號茲授權(quán) 同志，為我方簽訂經(jīng)濟合同及辦理其他事務(wù) 代表人,其權(quán)限是:

　　授權(quán)單位：（蓋章）法定代表人：（簽名或蓋章）有效期限：至年月日簽發(fā)日期：年月日附：代理人性別：年齡：職務(wù)：工作證號碼：

　　營業(yè)執(zhí)照號碼：經(jīng)濟性質(zhì)：

　　主營（產(chǎn)）：同營業(yè)執(zhí)照

　　兼營（產(chǎn)）：

　　進口物品經(jīng)營許可證號碼：

　　主營：

　　兼營：

　　說明：1、委托書內(nèi)容要填寫清楚，涂改無效。

　　2、委托書不得轉(zhuǎn)讓、買賣。

　　3、將此委托書提交對方作為合同附件。

　　深圳市工商行政管理局監(jiān)制

　　《法定授權(quán)委托證明書》（SZSH-YK-XR08）

　　填表說明及要求

　　1. 本證明書大部分在向政府機關(guān)申報工作、簽訂合同或辦理銀行業(yè)務(wù)時使用。

　　2. 字第號：填寫公司字號和該證明書的.順序號（統(tǒng)一由行政部發(fā)號，可通過電話咨詢或到行政部處填寫）。

　　3. 被授權(quán)人姓名：填寫授權(quán)辦事人員的姓名。

　　4. 授權(quán)人簽字：由法人簽章授權(quán)。

　　5. 授權(quán)內(nèi)容及權(quán)限：填寫授權(quán)辦事的內(nèi)容及權(quán)限（要求填寫內(nèi)容必須具體）。

　　6. 有效期限：填寫授權(quán)辦事的截止日期。

　　7. 簽發(fā)日期：填寫授權(quán)辦事的起始日期。

　　8. 代理人性別：填寫授權(quán)人性別。

　　9. 其他內(nèi)容可省略不填。

　　10. 本證明書一式兩聯(lián)，蓋章后撕下存根聯(lián)留行政部存檔，授權(quán)書經(jīng)辦人在存根聯(lián)處簽字簽收。

授權(quán)證明書8

　　委托人：

　　任職單位：職務(wù)：

　　身份證號碼：

　　住址：郵編：

　　聯(lián)系電話：

　　受委托人：

　　任職單位：

　　職務(wù)：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　郵編：

　　聯(lián)系電話：

　　受委托人：

　　任職單位：

　　職務(wù)：

　　身份證號碼：

　　住址：郵編：

　　聯(lián)系電話：

　　委托事項：在我方辦理一事中，為我方代理人。

　　委托期限：__年__月__日至__年__月__日

　　委托權(quán)限：

　　委托人簽名：

　　受委托人同意接受上述委托。

　　受委托人簽名：

授權(quán)證明書9

　　茲授權(quán)____________同志，為我公司辦事代理人，其權(quán)限是____________。

　　授權(quán)單位：____________

　　法定代表人：______（簽名或蓋章）

　　有效期限：至____年____月____日

　　簽發(fā)日期：____年____月____日

　　附：代理人性別：______ 職務(wù)：______

　　代理人身份證號碼：____________

　　聯(lián)系電話：____________ 手機：____________

　　營業(yè)執(zhí)照號碼：____________ 經(jīng)濟性質(zhì)：____________

　　主營：____________

　　說明：

　　1、委托書內(nèi)容要填寫清楚，涂改無效。

　　2、委托書不得轉(zhuǎn)讓、買賣。

　　______有限公司

　　日期：____________

授權(quán)證明書10

　　作品名稱：xxxxx版權(quán)屬于本單位（本人）所有，現(xiàn)將中國學(xué)院獎活動的有關(guān)法律規(guī)定的`著作權(quán)、出版權(quán)授權(quán)給中國學(xué)院獎組委會及承辦單位，北京瀚藝時代科技有限公司非獨家使用。著作權(quán)人享有法律規(guī)定的署名權(quán)和其它相關(guān)權(quán)益，并承擔(dān)作品出版和宣傳后所引起的境內(nèi)外版權(quán)、著作權(quán)、肖像權(quán)等方面附帶的經(jīng)濟和法律責(zé)任。

　　謹此授權(quán)！授權(quán)人（簽章）：xxx

　　日期：xx年x月xx日

　　地址：xxx

　　電話/傳真：xxxx

　　E—mail：xxxx

　　備注：

　　1、版權(quán)所有者（企業(yè)）須提供《營業(yè)執(zhí)照》副本等文本材料復(fù)印件；

　　2、版權(quán)所有者為個人的，須提供本人身份證復(fù)印件；

　　3、簽約方若非直接版權(quán)所有者，除需簽署《版權(quán)證明及授權(quán)書》外，還應(yīng)提供原版權(quán)所者給予簽約方的授權(quán)書以及其它文字資料等證明的復(fù)印件。

授權(quán)證明書11

　　(招標機構(gòu))_____________________：

　　現(xiàn)委派_________________參加貴方組織的'______________________招標活動，全權(quán)代表我單位處理招標的有關(guān)事宜，法人代表授權(quán)證明書。

　　附授權(quán)代表情況：

　　姓名：_______________年齡：_______________性別：_____________

　　身份證號：________________________________

　　職務(wù)：_______________郵編：__________________________________

　　通訊地址：___________________________________________________

　　電話：_______________________電掛：__________________________

　　單位名稱： (公章)法人代表： (簽章)

　　本授權(quán)書有效期：_________年________月__________日至_____________年___________月___________日

　　致： (招標人)

　　(投標單位全稱)法人代表授權(quán) (授權(quán)代表姓名)為授權(quán)代表，參加貴處組織的項目(招標編號)招標活動，全權(quán)處理本次招標活動中的一切事宜。

　　法人代表簽字：

　　投標單位全稱(全章)：

　　日期：

授權(quán)證明書12

　　商標

　　授權(quán)書

　　商標使用許可人

　　(甲方)：xxxx有限公司

　　商標使用被許可人

　　(乙方)：xxxxx連鎖有限公司

　　根據(jù)《商標法》和《實施條例》的規(guī)定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商簽訂本商標使用許可合同。

　　商標授權(quán)范圍

　　一、甲方將注冊登

　　記的第___類商標(注冊號：___)許可乙方使用在其銷售的歐酷產(chǎn)品包裝上。

　　二、商標標識：(另附頁)

　　三、許可使用的期

　　限自___年___月___日起至___年___月___日止。合同期滿，如需延長使用時間，由

　　甲、乙雙方另行續(xù)訂商標使用許可合同。

　　四、甲方許可乙方

　　使用商標的地域范圍：中華人民共和國境內(nèi)。

　　五、甲方許可乙方

　　使用商標的形式為：在中華人民共和國區(qū)域內(nèi)只限于乙方的銷售渠道內(nèi)許可使用。合同存續(xù)期間，不在授權(quán)其他銷售廠家使用甲方的第___類商標。

　　六、許可乙方在產(chǎn)

　　品包裝、企業(yè)牌匾、宣傳資料上使用的說明文字：雙方的權(quán)利和義務(wù)

　　七、乙方向甲方交

　　納___萬元人民幣作為商標、冠名使用費。

　　八、根據(jù)《中華人民共和國商標法》的規(guī)定：

　　“許可人應(yīng)當(dāng)監(jiān)督被許可人使用其注冊商標的商品質(zhì)量;被許可人應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊商標的商品質(zhì)量�！币曳奖仨毐ＷC在其生產(chǎn)的商品上，使用甲方注冊商標產(chǎn)品，要符合國家有關(guān)該產(chǎn)品衛(wèi)生、質(zhì)量、計量、環(huán)保、包裝、行業(yè)標準及法定說明文字的要求。

　　九、乙方不得任意

　　改變甲方注冊商標的`文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產(chǎn)品范圍使用甲方的注冊商標。

　　十、甲、乙方應(yīng)在

　　商標許可合同到期前兩個月，就是否繼續(xù)授權(quán)使用商標進行協(xié)商，到期繼續(xù)使用重新簽訂《商標使用許可合同》并續(xù)費備案，不續(xù)簽合同則自行終止。

　　十一、合同終止后，乙方不得在其生產(chǎn)的產(chǎn)品上使用甲方的授權(quán)商標、標識，以及在本合同第六項中許可乙方在其產(chǎn)品包裝，企業(yè)牌匾、宣傳材料中所規(guī)定的文字，否則甲方有權(quán)依法追究其侵權(quán)責(zé)任。

　　十二、甲方在合同

　　有效期內(nèi)，依據(jù)《中華人民共和國商標法》第四十條規(guī)定，有權(quán)利監(jiān)督乙方產(chǎn)品質(zhì)量，乙方有責(zé)任將包裝設(shè)計文稿交給甲方審核備案，以免出現(xiàn)與法律相違背的情況。

　　十三、甲方對乙方的商標使用許可授權(quán)，是根據(jù)《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規(guī)定，僅為提高乙方知名度、擴大市場占有率所進行的企業(yè)形象和產(chǎn)品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權(quán)并受到法律保護。同時應(yīng)當(dāng)強調(diào)，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔(dān)法律責(zé)任;甲、乙各方的債權(quán)、債務(wù)，以及與本合同無關(guān)的法律責(zé)任均不得涉及對方;甲、乙各方的債權(quán)、債務(wù)，以及與本合同無關(guān)的其他法律糾紛和責(zé)任，也均不能構(gòu)成對各方的法律連帶責(zé)任。

　　合同的生效與終止

　　本合同生效的條件：

　　十四、雙方在商標使用許可合同上簽字、蓋章。

　　十五、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標使用費。

　　十六、甲方將商標使用許可合同遞交國家工商總局商標局受理備案。

　　十七、乙方使用在甲方授權(quán)注冊商標的產(chǎn)品，必須要具備如下條件：由國家技術(shù)監(jiān)督局指定檢測部門出具的產(chǎn)品檢測合格報告。國家明令需要具環(huán)保認證的產(chǎn)品，必須獲得國家級環(huán)保機構(gòu)認證或國家指定機構(gòu)的認證。

　　必須要執(zhí)行國強制標準的產(chǎn)品必須達標。必須要由國家行政主管部門頒發(fā)生產(chǎn)許可證的產(chǎn)品，要取得生產(chǎn)許可證。本合同自簽字的三個月內(nèi)，由乙方到所在注冊工商局查存。

　　十八、合同生效以雙方簽字日期為準。在執(zhí)行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內(nèi)若不采取措施補救，甲方有權(quán)中止乙方的合同，有權(quán)要求乙方賠償，由此產(chǎn)生的后果由乙方自負。

　　本合同終止的條件：

　　十九、商標使用許可合同的許可期限到期沒有續(xù)簽合同。

　　二十、乙方違反《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規(guī)定，在使用甲方注冊商標之后，其產(chǎn)品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構(gòu)成對甲方聲譽的嚴重損害的。

　　二十一、乙方在簽署本合同后10個工作日內(nèi)，商標使用許可費沒有全額進入甲方指定帳號(銀行公休、假日順延)。

　　交易程序

　　二十三、甲方先將

　　合同傳給乙方審核，乙方無異議后交納___萬元人民幣，付款方式為：乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標局受理后結(jié)清。如果乙方在甲方辦理完所有手續(xù)后，在10個工作日內(nèi)不予甲方辦理完所有結(jié)算事宜，甲方視乙方違約，有權(quán)解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標，所收乙方的費用作為對甲方的補償。雙方簽署《商標許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標代理機構(gòu)——公司做備案書，由商標代理機構(gòu)遞交國家工商總局商標局備案。

　　二十四、代理機構(gòu)將雙方簽署的《商標使用許可合同》遞交國家工商總局商標局后，甲方所承擔(dān)義務(wù)的全部完成。

　　二十五、國家工商總局商標局在受理《商標許可使用合同》后，依據(jù)其行政程序，向甲方發(fā)《商標使用許可備案通知書》，并在全國性的《商標公告》上公告。

　　二十六、根據(jù)《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規(guī)定訂立的《商標使用許可合同》，自具備合同中的生效條件，即對雙方具有法律約束力。

　　違約責(zé)任

　　二十七、乙方不能超越《商標使用許可合同》中規(guī)定的商標類別、商品種類、商標使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標。

　　二十八、乙方只限于在本企業(yè)銷售的產(chǎn)品上使用甲方授權(quán)使用的商標。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權(quán)使用的商標再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構(gòu)進行生產(chǎn)銷售并盈利。

　　二十九、乙方在使用甲方注冊商標前必須全部付清所有商標使用費，不得以各種理由拒付和拖延。甲方在許可合同的存續(xù)期間，不能單方面終止乙方的商標使用權(quán)(但符合本合同中“合同終止條件”的條款除外)。

　　三十、雙方如有違反“違約責(zé)任”___中條款的，違約方違約金額為20萬元人民幣。___適___用___法___律

　　三十一、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標法》及《實施條例》等有關(guān)法律和法規(guī)的管轄和保護。爭___議___的___解___決

　　三十二、對合同有爭議需要修改,___必須經(jīng)過雙方一致同意，簽署書面合同報原備案商標局受理方可生效。

　　三十三、由于一方不履行合同的義務(wù),___或嚴重違反合同的規(guī)定而造成的損失，守約方有權(quán)向違約方提出經(jīng)濟賠償。雙方經(jīng)過協(xié)商達成共識，守約方得到賠償后合同可繼續(xù)履行。___三十四、如合同爭議不能達成共識，可以將爭議提交中國貿(mào)促會仲裁委員會，由該機構(gòu)根據(jù)《中華人民共和國仲裁條例》進行仲裁，仲裁結(jié)果為終局，對雙方均有約束力。___解釋、代理、爭議受理、仲裁機構(gòu)

　　三十五、本合同中商標使用許可爭議的解釋權(quán)在國家工商局商標局。

　　三十六、本合同中的商標代理機構(gòu)為有限公司。

　　三十七、本合同中的爭議受理在深圳市中級人民法院知識產(chǎn)權(quán)廳。

　　三十八、本合同中爭議的仲裁在中國貿(mào)促會仲裁委員會。本合同一式四份，根據(jù)《中華人民共和國商標法》和《實施條例》的規(guī)定，自簽訂之日起三個月內(nèi)，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標局備案;由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。

授權(quán)證明書13

　　法定授權(quán)委托證明書

　　致：_________________公司

　　授權(quán)方：_________________

　　營業(yè)執(zhí)照號/身份證號：_________________營業(yè)地址/居住地：_________________電子郵箱：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被授權(quán)方：_________________

　　營業(yè)執(zhí)照號/身份證號：_________________營業(yè)地址/居住地：_________________電子郵箱：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　授權(quán)方現(xiàn)授權(quán)被授權(quán)方作為授權(quán)方的知識產(chǎn)權(quán)代理人，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律，制止、打擊在中華人民共和國境內(nèi)侵犯授權(quán)方知識產(chǎn)權(quán)的行為，具體授權(quán)事項包括但不限于以下內(nèi)容：_________________

　　1、被授權(quán)方全權(quán)代表授權(quán)方向公司投訴任何侵犯授權(quán)方在中華人民共和國境內(nèi)享有的知識產(chǎn)權(quán)的行為;

　　2、被授權(quán)方在投訴過程中有權(quán)代表授權(quán)方簽署及接受各類法律文件、遞交各種證據(jù)材料、進行溝通聯(lián)系、協(xié)助查處工作、接受調(diào)解或和解、撤銷投訴等;

　　3、被授權(quán)方有權(quán)對涉嫌侵犯授權(quán)方享有的知識產(chǎn)權(quán)的'商品進行真?zhèn)舞b定，出具鑒定書等。

　　被授權(quán)方實施的以上行為均視為授權(quán)方的行為，因此給騰訊公司或任何第三方造成損失的，由授權(quán)方承擔(dān)賠償責(zé)任，被授權(quán)方對此承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

　　本授權(quán)書有效期至年月日。

　　授權(quán)方：_________________蓋章(或簽字)

　　被授權(quán)方：_________________蓋章(或簽字)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日