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個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2025-06-21 10:01:38 小英 調(diào)解協(xié)議書(shū) 我要投稿
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個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)(通用21篇)

  在學(xué)習(xí)、工作生活中,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫(xiě)的吧,下面是小編收集整理的個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)(通用21篇)

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 1

  甲方:__________身份證號(hào):____________

  乙方:__________身份證號(hào):____________

  事故原因:20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷,甲方當(dāng)即把乙方送往醫(yī)院觀察治療,20____年____月____日乙方經(jīng)治療觀察無(wú)大礙出院,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,在平等自愿基礎(chǔ)上,達(dá)成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定,對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹(jǐn)遵恪守:

  一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫(xiě):____________),包括先前已經(jīng)支付的'醫(yī)療費(fèi)用________元(大寫(xiě):________)人民幣。

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生并發(fā)癥等等理由,向甲方繼續(xù)索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

  三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同,受法律保護(hù),是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū),雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

  四、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的,甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

  五、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):__________

  簽字時(shí)間:20____年____月____日

  乙方簽字(手印):__________

  簽字時(shí)間:20____年____月____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 2

  甲方:____________

  乙方:____________

  丙方:____________

  丁方:____________

  甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實(shí)際情況,就20__年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

  一、雙方確認(rèn)甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受傷,后丙方墊付甲方__萬(wàn)元用于其治療康復(fù),對(duì)此,雙方予以確認(rèn);

  二、甲方于20__年__月__日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對(duì)此,雙方予以確認(rèn);

  三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件,雙方同意按一下比例劃分雙方責(zé)任,即方責(zé)任為_(kāi)_%,方責(zé)任為_(kāi)_%,方責(zé)任為_(kāi)_%;

  四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的`與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_元整(大寫(xiě):__萬(wàn)元);方支付__方墊付甲方的各種費(fèi)用__元(大寫(xiě):__萬(wàn)元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求,至此,雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

  五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見(jiàn)證人一份,雙方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

  甲方(簽字):____________

  乙方(簽字):____________

  丙方(簽字):____________

  丁方(簽字):____________

  見(jiàn)證人(簽字):____________

  簽約日期:________年____月____日

  簽約地點(diǎn):____________

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 3

  原告方:_________

  被告方:_________

  原告某某訴被告___縣___汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案,經(jīng)雙方協(xié)商,已同意和解,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

  一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn),本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為:死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費(fèi)10545.68元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失______元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)。

  現(xiàn)本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實(shí)際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減,雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)。

  二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的'同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

  如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi),則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

  三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交,被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

  四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,提交受訴人民法院備案一份。

  甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________

  代理人(簽字):_________代理人(簽字):_________

  簽約日期:____年____月____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 4

  當(dāng)事人原告:________

  當(dāng)事人被告:________

  ____年____月____日,被告駕駛_________貨車(chē)在____線范縣____鄉(xiāng)____村路段將原告軋傷,經(jīng)被告及原告的'法定代理人協(xié)商,就原告的損害賠償事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、被告z某一次性賠償原告S某醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院火食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、后期護(hù)理費(fèi)、殘疾器具費(fèi)、保養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金及其他全部費(fèi)用共計(jì)____元。已過(guò)付____元,在簽訂本協(xié)議時(shí)再支付____元。(另行出具收款收據(jù))

  二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)慕K結(jié)性賠償協(xié)議,被告劉某支付上述賠償款項(xiàng)后,其他責(zé)任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車(chē)主承擔(dān)其他賠償責(zé)任。

  三、本協(xié)議簽訂賠償款過(guò)付后,原告方向法院撤回對(duì)被告劉某及車(chē)主劉某的起訴,訴訟費(fèi)用由原告方承擔(dān)。

  本協(xié)議一式三份,原被告雙方各執(zhí)一份,法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當(dāng)事人簽字后生效。

  原告方:_________

  被告方:_________

  ____年____月____日____年____月____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 5

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_____

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:__________

  調(diào)解機(jī)構(gòu):__________

  患者的姓名:_______

  年齡:__

  性別:_

  籍貫:__

  住址:_____

  職業(yè):__________

  協(xié)議地點(diǎn):____________________

  患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門(mén)診)_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條:醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

  第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:__________(¥_____元).

  第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有爭(zhēng)議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條:本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門(mén)備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

  調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):________

  醫(yī)方代表人簽字:_____________

  醫(yī)方法定代表人(簽章):________

  患方簽字:____________

  簽注日期:__年__月__日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 6

  甲方:______________

  法定代表人:____________,系該公司董事長(zhǎng)。

  乙方:_______________

  法定代表人:___________

  甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)議,經(jīng)過(guò)縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國(guó)土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門(mén)和單位的協(xié)調(diào)下,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn),見(jiàn)本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭(zhēng)議的'土地使用權(quán)歸甲方。

  二、本協(xié)議的附件為_(kāi)_________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

  三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬(wàn)元整(¥55000_______________元)。

  四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí),乙方不得阻擋。

  五、如一方反悔,不履行本協(xié)議及附件的義務(wù),自行承擔(dān)法律責(zé)任。

  六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)調(diào)部門(mén)和單位各執(zhí)一份,縣政府存檔二份,自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

  甲方:_______________

  協(xié)調(diào)單位簽字:_______________乙方:_______________

  __________年__________月__________日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 7

  甲方:________,男,漢族,身份證:_______________________

  乙方:________,男,漢族,身份證:_______________________

  _____年8月14號(hào),因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代________賠償________各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣_(tái)_______元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究________的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣,乙方也不再追究________的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

  甲方:________________

  乙方:________________

  日期:________________

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 8

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  考慮到患者_(dá)___曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫(yī)院接受治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題產(chǎn)生了爭(zhēng)議,但雙方均同意通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方在平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則下,依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,并以此為準(zhǔn)則進(jìn)行執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市____年度職工平均工資:____元。

  ____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條支付項(xiàng)目及計(jì)算方法(詳見(jiàn)條款)

  第三條甲、乙雙方同意本協(xié)議生效后的____天內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條一旦甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng),甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題而引起的所有爭(zhēng)議即終結(jié)。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方需無(wú)條件返還甲方已支付的.全部款項(xiàng),并不能以本協(xié)議作為其權(quán)利主張的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,于雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院乙方代表:________

  日期:________日期:________

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 9

  協(xié)議人:__________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

  協(xié)議人:______________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

  乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日,乙方在工作的車(chē)間廠房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

  事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)展治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。

  __________年__________月__________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。

  為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著公平協(xié)商、互諒互讓的`原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

  一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)_______________元整(小寫(xiě));

  二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立即解除;

  三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

  五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  甲方:_________________ 乙方:_________________

  __________年__________月__________日 __________年__________月__________日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 10

  甲方:________性別:________年齡:________歲,住址:________________________________

  乙方:________性別:________年齡:________歲,住址:________________________________

  ________年____月____日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對(duì)較重為妥善解決此事雙方依據(jù)________高級(jí)法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議:

  一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

  二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等各種損失共計(jì)陸萬(wàn)陸仟元整(60000.00元)醫(yī)療費(fèi)等乙方痊愈后按實(shí)結(jié)算。本補(bǔ)償已包括了乙方所有損失。

  三、乙方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案并不再追究甲方所有法律職責(zé)。

  四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

  五、本協(xié)議一式三份公安機(jī)關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

  甲方當(dāng)事人簽名捺。篲___________

  乙方當(dāng)事人簽名捺。篲___________

  處理公安機(jī)關(guān):____________

  ________年____月____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 11

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)______________________元整,損失費(fèi)___________元整,共計(jì)___________元整。

  二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。

  三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費(fèi)沒(méi)有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的.病的費(fèi)用,金文哲不再追究其它費(fèi)用。

  四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  六、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責(zé)任。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見(jiàn)證人:

  日期:

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 12

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  _____年_____月_____日,初三年級(jí)的________與初二年級(jí)的_____發(fā)生口角廝打,廝打過(guò)程中致初二年級(jí)的________腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將_____送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)_____人民醫(yī)院、_____人民醫(yī)院、_____醫(yī)學(xué)院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付的.醫(yī)療、檢查及其他費(fèi)共計(jì)3898.00元(大寫(xiě):叁仟捌百玖拾捌元人民幣),________________各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用1000.00元(大寫(xiě):壹仟元人民幣)。其他費(fèi)用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔(dān)。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  4、甲乙雙方應(yīng)堅(jiān)持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長(zhǎng),認(rèn)真做人。

  5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意愿的表達(dá),并且公平合理。

  6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學(xué)校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:_____

  乙方簽字:_____

  見(jiàn)證人:_____

  _____年_____月_____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 13

  甲方:_____,男,漢族,云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號(hào)__________,駕駛證號(hào)_____,系_____面包車(chē)駕駛員。

  乙方:_____,女,漢族,云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號(hào)__________,駕駛證號(hào)_____,系該交通事故受害人。

  __年__月__日,甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日,乙方治愈出院,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的`調(diào)解協(xié)議如下:

  一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____元、誤工費(fèi)____元、護(hù)理費(fèi)____元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元、復(fù)查費(fèi)__元等費(fèi)用,合計(jì)______元。

  三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此,甲方的賠償責(zé)任完全消除,乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

  四、本協(xié)議一式二份,雙方各持一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  _____年_____月_____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 14

  甲方(公司):________________

  乙方(員工):________________

  茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認(rèn):勞動(dòng)合同解除時(shí)間為此協(xié)議簽訂之日。

  二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店掛靠的其他公司)的.工作年限以及其他實(shí)際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______________元(大寫(xiě)________________元整)。

  三、甲方需在此協(xié)議書(shū)簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

  四、乙方承諾自此協(xié)議上述款履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

  五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議上述約定事,若任何一方拒不履行此協(xié)議約定事,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金_______________元。

  六、因此協(xié)議書(shū)引起的任何爭(zhēng)議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

  七、此協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

  八、此協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

  甲方:________________

  乙方:________________

  ________年______月______日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 15

  甲方:_________,住_________,號(hào)碼_________,工作單位_________,系遼A_____車(chē)輛駕駛員

  乙方:_________,住_________,號(hào)碼_________,工作單位_________,系遼A_____登記車(chē)主

  丙方:_________,住_________,號(hào)碼_________,工作單位_________,系受害人___包括配偶、父母、子女

  _______年________月________日,甲方___駕駛遼A____號(hào)__牌轎車(chē)行駛至___路段__公里處與受害人___發(fā)生碰撞,至受害人___當(dāng)場(chǎng)死亡的后果。本起事故經(jīng)沈陽(yáng)市公安局沈北新區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定,在此次交通事故中車(chē)輛方負(fù)事故的全部責(zé)任,F(xiàn)遼A____號(hào)車(chē)輛駕駛員被刑事拘留。經(jīng)依法查明,遼A____車(chē)在交管部門(mén)登記的實(shí)際車(chē)主為乙方__________,該車(chē)在__________保險(xiǎn)公司_________支公司投保了交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)。

  甲乙丙三方在平等、自愿的基礎(chǔ),依據(jù)《中華人民道路交通安全法》、《道路負(fù)事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于勝利人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題解釋》的規(guī)定,經(jīng)沈陽(yáng)市公安局沈北新區(qū)交警大隊(duì)的見(jiàn)證下,就事故所造成的賠償造成調(diào)解協(xié)議如下:

  一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目共計(jì)_______萬(wàn)元。

  二、丙方同意接收上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)甲方、乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙甲方、乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若丙方及丙方的.其他利害關(guān)系人再向甲、乙兩方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)處理解決。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便甲方和乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲、乙、丙三方均同意互相配合。

  四、鑒于甲方被追究刑事責(zé)任已經(jīng)不能避免,故甲方和乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向丙方支付賠償金_______元。

  五、丙方對(duì)甲方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門(mén)追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

  六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險(xiǎn)公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車(chē)輛保險(xiǎn)的賠付,由甲方和乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸甲方和乙方所有。

  七、丙方保證本協(xié)議合法有效,保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向甲方和乙方主張權(quán)利,若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效,丙方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他損失,則由丙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬(wàn)元。

  甲方:________________

  乙方:________________

  丙方:________________

  ___________年_________月_________日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 16

  甲方:________________________

  乙方:________________________

  在甲方保安員于________年____月____日在商場(chǎng)門(mén)口處對(duì)乙方人身造成傷害后,甲方代表肇事保安員與乙方充分協(xié)商后,就刑事職責(zé)和民事賠償相關(guān)事宜與乙方達(dá)成和解,在雙方真實(shí)意思表示的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方因甲方保安員的傷害行為而產(chǎn)生的.所有費(fèi)用(包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)和整容費(fèi)等),雙方同意不經(jīng)傷殘鑒定,由甲方一次性向乙方賠償捌萬(wàn)叁仟(83000.00)元整(包括甲方先前所墊付的醫(yī)藥費(fèi)壹萬(wàn)伍仟元)。

  二、甲方于本協(xié)議簽訂之日起七日內(nèi)將剩余賠償款陸萬(wàn)捌仟(68000.00元)元整,以轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)至乙方指定賬戶(乙方指定賬號(hào)為_(kāi)___________________________________),即為付款義務(wù)履行完畢。

  三、乙方對(duì)甲方保安員的傷害行為表示諒解,向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)撤案,并不再追究其刑事職責(zé),同時(shí)自愿放下提起刑事附帶民事訴訟的權(quán)利。

  四、乙方確認(rèn)并同意不再追究甲方和相關(guān)人員及鄖陽(yáng)師范高等專(zhuān)科學(xué)校的任何職責(zé)(包括刑事職責(zé)和民事職責(zé)),甲方賠償?shù)轿缓笠虮敬问录䦟?dǎo)致的一切后果均由乙方承擔(dān),并且此后不再以任何理由主張權(quán)利。

  五、本協(xié)議一式五份,在甲方將上述賠償款支付到位后產(chǎn)生法律效力,賠償不到位,則本協(xié)議沒(méi)有生效。甲、乙雙方各執(zhí)二份,交公安機(jī)關(guān)備案一份。

  甲方:________________________

  乙方:________________________

  日期:________________________

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 17

  甲方(單位):_____有限公司,地址:_______法定代表人:___________________

  乙方(工人):__,男,__歲,住________,身份證號(hào):__________

  乙方于日期:發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫(xiě):人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.任何費(fèi)用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金與傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣______元(大寫(xiě):______)。

  3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣______元(大寫(xiě):______),余款人民幣______元(大寫(xiě):______)于付清。

  4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

  5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

  7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用與責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

  8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方(公章):________乙方(簽名):________

  代表簽字:________代表簽字:________

  日期:________日期:________

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 18

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  __________年___________月____________日,甲方___________駕駛_____________號(hào)大眾桑塔納牌轎車(chē)行駛至________路段與受害人乙方____發(fā)生碰撞。本起交通事故經(jīng)______市公安局___________區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定,在此次交通事故中車(chē)輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。___車(chē)載交通部門(mén)登記的實(shí)際車(chē)主為_(kāi)__________商務(wù)咨詢有限公司________分公司,該車(chē)在______________保險(xiǎn)公司_____________支公司投保了__________保險(xiǎn)。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定,在____________市公安局___________區(qū)交警大隊(duì)的見(jiàn)證下,就交通事故所造成的損害達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下:

  一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)_____________元整。(可寫(xiě)明具體各項(xiàng)法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目);

  二、乙方同意接受以上賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)甲方的其他一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的`賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求,由甲方?jīng)Q定如何處理解決;

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲乙雙方都同意相互配合;

  四、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日(或其他時(shí)間)向乙方一次性支付賠償金_____元整;

  五、乙方對(duì)甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門(mén)提出其他訴訟請(qǐng)求,并保證在必要的時(shí)候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)的文件或證明;

  六、乙方保證不再要求甲方或者保險(xiǎn)公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因此次事故產(chǎn)生車(chē)輛保險(xiǎn)的賠付,由甲方進(jìn)行理賠或索賠,必要時(shí)候乙方要配合甲方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸甲方所有;

  七、乙方保證本協(xié)議合法有效,保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效,乙方應(yīng)將已收取的全部賠償款項(xiàng)返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任;

  八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元整;

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  交警部門(mén):_____________

  _____年_____月_____日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 19

  甲方:_______(身份證號(hào)碼:_______)

  乙方:_______(身份證號(hào)碼:_______)

  ____年8月26日,甲方騎摩托車(chē)不小心撞到騎電動(dòng)車(chē)的乙方后,甲方及時(shí)將乙方送醫(yī)院檢查,住院觀察,并支付了乙方就醫(yī)費(fèi)用,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的'一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議,除了甲方先期支付的醫(yī)療費(fèi)用外,甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě):貳仟元整)。

  二、在甲方支付人民幣_(tái)_______元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣_(tái)_______元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所

  涉及后果,甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的,甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

  五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,并且是雙方真實(shí)意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門(mén)存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:_______

  乙方:_______

  簽字時(shí)間:_______年_______月_______日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 20

  甲方:__________身份證號(hào)碼:__________

  乙方:__________身份證號(hào)碼:__________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方就______年___月___日在上班時(shí)間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)_________元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

  二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時(shí)由甲方陪同復(fù)查,產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。

  以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:__________

  _______年______月______日

  乙方:__________

  _______年______月______日

  個(gè)人糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū) 21

  甲方:_________,男,身份證號(hào)碼:_________,住址_________。

  乙方:_________,男,身份證號(hào)碼:_________,住址________。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_________年_________月_________日在______地段發(fā)生的道路交通事故,對(duì)交通事故所造成的損害達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下:

  一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì):_________元。

  二、乙方同意上述賠償款項(xiàng),乙方收到上述全部款項(xiàng)后即放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的`賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

  三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警部門(mén)處理事故,保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),不得相互設(shè)置障礙。

  四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  五、本協(xié)議于_________年_________月_________日甲、乙雙方在______交警大隊(duì)的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。

  六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份。

  甲方簽字:_________

  乙方簽字:_________

  交警部門(mén):_________

  _________年_________月_________日

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